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1月6日，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復(fù)》(以下簡稱《批復(fù)》)，進一步明確認(rèn)定基本醫(yī)療保險基金先行支付的法定申請條件，統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)。《批復(fù)》自2026年2月1日起施行。

《批復(fù)》明確，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條和《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條、第三條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的個人(以下簡稱參保人)由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。參保人向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付時，應(yīng)告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法審核后應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用。

據(jù)介紹，由于社會保險法未對醫(yī)療費用先行支付和追償作進一步具體規(guī)定，地方社會保障行政部門在實踐中實際依照《社會保險基金先行支付暫行辦法》以及地方制定的經(jīng)辦規(guī)程等辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，導(dǎo)致在業(yè)務(wù)操作中普遍傾向于較為嚴(yán)苛地理解適用先行支付和追償?shù)南嚓P(guān)條件，致使參保人的醫(yī)療費用常被延付或者拒付，參保人獲得醫(yī)療費用在涉及第三人時相較于無第三人時明顯處于不利的境況。如何正確認(rèn)定基本醫(yī)療保險基金先行支付的申請條件，特別是，對于基本醫(yī)療保險基金先行支付，是否須以“在醫(yī)療費用結(jié)算時”參保人未自行支付醫(yī)療費為前提條件，實踐中對相關(guān)法律法規(guī)理解存有分歧。

對此，《批復(fù)》指出，參保人依法享有的申請基本醫(yī)療保險基金先行支付權(quán)利，不受在醫(yī)療費用結(jié)算時是否已自行支付醫(yī)療費用的影響；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅以在醫(yī)療費用結(jié)算時參保人已經(jīng)自行支付醫(yī)療費用為由，不予先行支付，參保人起訴請求責(zé)令社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

《批復(fù)》還進一步明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法先行支付后的追償權(quán)，規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對依法先行支付的醫(yī)療費用，可依據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條、第十二條的規(guī)定進行追償。